GASTROENTERITIS

Definisi

Gastroenteritis ( GE) atau yang lebih dikenal dengan diare adalah :

• Suatu infeksi usus yang menyebabkan keadaan feses encer dan/atau berair, dengan frekuensi lebih dari 3 kali perhari, dan kadang disertai muntah
• Inflamasi pada lapisan membran gastrointestinal disebabkan oleh berbagai varian enteropatogen yang luas, yaitu bakteria, virus, dan parasit. Mainfestasi klinik tergantung pada organisme dan respons pejamu ( host ) terhadap infeksi yaitu infeksi asimtomatik, diare, diare dengan darah, diare kronik, dan
Manifestasi ekstraintestinal dari infeksi
• Defekasi encer, lebih dari 3 kali sehari dengan/ tanpa darah dan/ atau lendir dalam tinja (kapita selekta kedokteran jilid 2)
• Bab (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair(setengah padat),kandungan air lebih abnyak dari biasanya(>200 gram atau 200ml/24 jam), bab tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.(ilmu penyakit dalam)
• Buang air besar enceratau cair lebih dari 3 kali sehari.(who,1980)

Etiologi

Gastroenteritis (diare) dapat disebabkan oleh berbagai hal antara lain :
1. Infeksi :
o Virus (rotavirus, adenovirus,norwlk)
o Bakteri (shigella, e.coli, vibrio)
o Parasit :
i. Protozoa ; e.hystolytica, balantidium coli
ii. Cacing perut ; askaris , tricuris
iii. Jamur ; candida
2. Keadaan intoleransi makanan, baik sementara maupun menetap.
3. Malabsorbsi/ maldigestif : karbohidrat, lemak atau protein
4. Imunodefisiensi
5. Psikologis : rasa takut dan cemas
6. Obat-obatan :
o Obat-obat gastroenterestinal : antasid, laksansia, dll.
o Obat-obat jantung : digitalis, hidralazin,quinidin, diuretik, dll.
o Antibiotik : klindamisin, ampisilin, sefalosporin, eritromisin, dll.
7. Defisiensi enzim pencernaaan
8. Neoplasma
9. Kelainan hati, pangkreas dan endokrin.

Patofisiologi gastroenteritis

1. Diare sekretorik disebabkan oleh sekresi cairan dan elektrolit meninggi, akibat infeksi virus, kuman pathogen, dan apotogen, hiper peristaltik usus halus akibat bahan-bahan kimia dan makanan, gangguan psikis.
2. Diare osmotik disebabkan oleh osmolitas intraluminar yang meninggi akibat dari malabsorpsi makanan, kekurangan kalori protein.
3. Malabsorsi asam empedu dan malabsorpsi lemak
Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan dan produksi miclle empedu dan penyakit-penyakit biller dan hati.
4. Defek sistem pertularan anion atau transport elektrolit aktif dan eriterosit
Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif na+ k+ atp ase dieriterosit dan absopsi na+ dan air yang abnormal.
5. Mortalitas dan waktu transit usus abnormal
Diare tipe ini disebabkan hipermotalitas dan iregularitas mortalitas usus halus sehingga menyebabkan absopsi yang abnormal di usus halus mis.:dm,hipertiroid.
6. Gangguan permeabilitas usus
disebabkan karena marfologi membran epitel spesifik pada usus halus.
7. Inflamasi dinding usus (diare inflamasi)
Disebabkan karena adanya kerusakan mukosa usus akibat proses inflamasi sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektroplit kedalam lumen.

Klasifikasi gastroenteritis

Gastroenteritis (diare) dapat di klasifikasi berdasarkan beberapa faktor :
1). Berdasarkan lama waktu :
a. Akut : berlangsung < 5 hari
b. Persisten : berlangsung 15-30 hari
c. Kronik : berlangsung > 30 hari
2). Berdasarkan mekanisme patofisiologik
a. Osmotik, peningkatan osmolaritas intraluminer
b. Sekretorik, peningkatan sekresi cairan dan elektrolit
c. Dll
3). Berdasarkan derajatnya
a. Diare tanpa dihindrasi
b. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
c. Diare dengan dehidrasi berat
4). Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak
a. Infektif
b. Non infeksif
5). Berdasarkan penyebab organik atau tidak
a. Organik
b. Fungsional

Klasifikasi dehidrasi

dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa parameter, yaitu :
1. Berdasarkan jumlah cairan tubuh yang hilang dan keadaan klinis pasien, dehidrasi dapat diklasifikasikan kedalam 3 kelompok yaitu :
a. Dehidrasi ringan
(hilang cairan 2-5 % bb)
Gambaran kliniks : torgor kulit sudah mulai berkurang,suara serak, belum jatuh dalam persyok.
b. Dehidrasi sedang
(hilang cairan 5-8 %bb)
Gambaran klinis : togor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok,nadi cepat, napas cepat dan dalam.
c. Dehidrasi berat
(hilang cairan 8-10% bb)
Gambaran klinis : kelanjutan dari tanda dehidrasi sedang, kesadaran menurun, otot-otot kaku., dan sianosis.

2. Berdasarkan bj (berat jenis) plasma
a. Dehidrasi ringan,
(bj plasma 1,032 -1,040)
b. Dehidrasi sedang
(bj plasma 1,028 -1,032)
c. Dehidrasi berat
(bj plasma 1,025 -1,028)

Derajat dehidrasi ditunjukkan oleh tanda dan gejala yang menggambarkan kehilangan cairan tubuh, sebagai berikut :
Dehidrasi minimal atau tanpa dehidrasi (kehilangan < 3% cairan tubuh):
 Status mental: baik, waspada
 Rasa haus: minum baik, mungkin menolak cairan
 Denyut nadi: normal
 Kualitas kecukupan isi nadi: normal
 Pernapasan: normal
 Mata: normal
 air mata: ada
 mulut dan lidah: lembap (basah)
 elastisitas kulit: cepat kembali setelah dicubit
 pengisian kapiler darah: normal
 suhu lengan dan tungkai: hangat
 produksi urin: normal sampai berkurang
Dehidrasi ringan sampai sedang (kehilangan 3 – 9% cairan tubuh):
 Status mental: normal, lesu, atau rewel
 Rasa haus: haus dan ingin minum terus
 Denyut nadi: normal sampai meningkat
 Kualitas kecukupan isi nadi: normal sampai berkurang
 Pernapasan: normal; cepat
 Mata: agak cekung
 Air mata: berkurang
 Mulut dan lidah: kering
 Elastisitas kulit: kembali sebelum 2 detik
 Pengisian kapiler darah: memanjang (lama)
 Suhu lengan dan tungkai: dingin
 Produksi urin: berkurang
Dehidrasi berat (kehilangan > 9% cairan tubuh)
 Status mental: lesu, sampai tidak sadar
 Rasa haus: minum sangat sedikit, sampai tidak bisa minum
 Denyut nadi: meningkat, sampai melemah pada keadaan berat
 Kualitas kecukupan isi nadi: lemah, sampai tidak teraba
 Pernapasan: dalam
 Mata: sangat cekung
 Air mata: tidak ada
 Mulut dan lidah: pecah-pecah
 Elastisitas kulit: kembali setelah 2 detik
 Pengisian kapiler darah: memanjang (lama), minimal
 Suhu lengan dan tungkai: dingin, biru
 Produksi urin: minimal (sangat sedikit

B. Managemen dan edukasi pasien gastroenteritis
(termasuk pola perubahan perilaku, edukasi keluarga untuk pencegahan primer)

Manajemen
Tujuan utama pendekatan pasien diare adalah :
• Menilai tingkat dehidrasi dan memberi pergantian cairan dan elektrolit,
• Mencegah penyebaran enteropatogen
• Menentukan agen etiologi dan memberi terapi spesifik jika terindikasi
• Mengidentifikasi komplikasi

Penatalaksanaan untuk pasien diare adalah sebagai berikut:
• Simtomatis.
Rehidrasi
Bila keadaan pasien tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, dan sup. Bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonik mengandung elektrolit dan gula atau starch harus diberikan.
Pada rehidrasi ini ada 4 hal yang perlu diperhatikan :
1. Jenis cairan
pada diare akut yang ringan dapat diberikan oralit. Diberikan cairan ringer laktat, bila tak tersedia dapat diberikan cairan nacl isotonik ditambah satu ampul na bikarbonat 7,5 % 50 ml.
2. Jumlah cairan
Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan. Kehilangan cairan tubuh dapat dihitung dengan beberapa cara :

• Metode pierce berdasarkan klinis
Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x berat badan
Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x berat badan
Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x berat badan

• Metode daldiyono berdasarkan skor klinis skor
kebutuhan cairan = x10% x kgbb x 1 liter
15
• Jalan masuk atau cara pemberian cairan
Rute pemberian cairan pada orang dewasa dapat dipilih oral atau intra vena
• Jadwal pemberian cairan
Rehidrasi dengan perhitunga kebutuhan cairan berdasarkan metode daldiyono diberikan pada 2 jam pertama. Selanjutnya dilakukan penilaian kembali status hidrasi untuk memperhitung
Kan kebutuhan cairan. Rehidrasi diharapkan terpenuhi lengkap pada akhir jam ke-

• Medika mentosa
Obat-obat ini dapat mengurangi gejala-gejala:
a. Paling efektif yaitu derivat opioid misal loperamide, difenoksilat-atropin dan tinktur opium. Loperamide paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki efek samping paling kecil.
b. Obat yang mengeraskan tinja yaitu apulgite 4 x 2 tab/hari, smectite 3 x 1 saset diberikan tiap diare/bab encer sampai diare berhenti.
c. Obat anti sekretorik atau anti enkephalinase yaitu hidrasec 3 x 1 tab/hari
d. Vitamin dan mineral
e. Aluminium hidroksida, memiliki efek konstipasi dan mengikat empedu.
f. Fenotiazin dan asam nikotinat, menghambat sekresi anion usus.

• Kausal
pengobatan kausal diberikan pada infeksi maupun non infeksi. Pada diare dengan penyebab infeksi, obat diberikan berdasarkan etiologinya.

1. Aeromonas dan campylobacter,
agen antimicrobial: tmp/smz
indikasi untuk terapi antimikrobial : dysentery-like illness,diare berkepanjangan

2. Campylobacter
agen antimikrobial:erythromycint atau azithromycin
indikasi terapi antimikrobial : pada awal penyakit

3. Clostridium difficile
agen antimikrobial :metronidazole atau vancomycin
indikasi terapi antimikrobial penyakit sedang hingga berat

4. Escherichia coli
agen antimikrobial :metronidazole atau vancomycin
indikasi terapi antimikrobial : penyakit sedang hingga berat

5. Enterotoxigenic
agen antimikrobial : tmp/smz†
indikasi terapi antimikrobial : penyakit berat atau berkepanjangan

6. Enteropathogenic
agen antimikrobial :tmp/smz†
indikasi terapi antimikrobial : nursery epidemics, penyakit pengancam jiwa

7. Enteroinvasive
agen antimikrobial :tmp/smz†
indikasi terapi antimikrobial : semua pada kasus jika organisme rentan

8. Salmonella
agen antimikrobial :cefotaxime atau ceftriaxone atau ampicillin atau chloramphenicol atau tmp/smz†
indikasi terapi antimikrobial : pasien bayi

Pola perubahan perilaku dan edukasi keluarga untuk pencegahan primer

1) Edukasi untuk mengubah perilaku buruk masyarakat dan mempraktekkan gaya hidup bersih
• Bab di jamban
• Buang sampah pada tempat yang ditentukan
• Kebiasaan cuci tangan sebelum dan sesudah makan
• Menggunakan air bersih dan sanitasi yang baik
• Memasak makanan dan air minuman hingga matang
• Menghindari makanan yang telah terkontaminasi oleh lalat, tidak memakan makanan basi, dan menghindari makanan yang dapat menimbulkan alergi tubuh.
• Higiene lingkungan yang lebih baik
• Penggunaan bahan bakar dan pembersih yang lebih aman
• Peningkatan keamanan lingkungan sehat
• Penggunaan dan pengelolaan materi beracun di rumah dan tempat kerja.
2) Memberi penyuluhan dan penerengen kepada masyarakat tentang diare (penyebab penggunaan oralit)
Komplikasi
Gastroenteritis (diare) dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi akibat mencret, yaitu :
• Dehidrasi, baik ringan, sedang, maupun berat, akibat banyaknya kehilangan cairan tubuh saat diare berlangsung, dehidrasi biasa terjadi pada anak kecil.
• Syok hipovolemik, terjadi apabila tubuh tidak mampu lagi melakukan kompensasi
• Cardiac disarhytmia, terjadi akibat gangguan elitrolit yang terjadi ketika diare berlangsung.
• Hiponatremia, konsentrasi natrium serum yang kurang dari 136meq/liter , hal ini terjadi karena banyaknya natrium yang hilang bersama dengan cairan tubuh ketika diare berlangsung.
• Hipokalemia, konsentrasi kalium serum yang kurang dari 3,5 meq/liter , hal ini terjadi karena banyaknya kalium yang hilang bersama dengan cairan tubuh ketika diare berlangsung.
• Hipokalsemia, terjadi akibat rendahnya kadar kalsium dalam tubuh , hal ini terjadi karena banyaknya kalsium yang hilang bersama dengan cairan tubuh ketika diare berlangsung.
• Hipomagnesemia, konsentrasi magnesium kurang dari 1,7 mg/100 ml, hal ini terjadi karena banyaknya magnesium yang hilang bersama dengan cairan tubuh ketika diare berlangsung.